Aさん(26歳、男性)は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血班ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。身体所見:意識清明、体温37.2℃、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%(room air)、両下肢に散在する出血班あり。検査所見:Hb5.1g/dL、白血球 44,960/LL、血小板1.5万DL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素 19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP2.2 mg/dL。胸部エックス線:縦郭・心陰影・肺野に異常なし。
【問題96】造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚に Stage I の移植片対宿主病を発症したが、免疫抑制剤の内服を継続しつつ退院することになった。Aさんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。
１．「皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください」
２．「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」
３．「インフルエンザワクチンの接種は避けてください」
４．「直射日光に当たらないようにしましょう」
５．「入浴は最小限にしてください」
【解答】2.4
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【解説】
1→正解の選択肢の解説を参照
2→免疫抑制剤の内服量が多い退院後も、生ものは避け、火の十分通ったものを食べるように指導する。
その他、自宅療養中の感染予防法について、手洗いやうがいだけでなく、食事や掃除、自宅で飼っているペットとの接触など細かい注意点を退院前に確認し指導する。
3→予防接種に関しては、移植前に罹患または予防接種によって得られた免疫力が、移植後に低下あるいは消失している場合がある。いくつかの感染症については、予防接種を再度受けることが勧められており、移植後の予防接種は体調が回復してから行うことが望ましい。
4→直射日光は皮膚の炎症を引き起こし、慢性GVHDや皮膚がんの原因となります。帽子、長袖、すその長い衣服を着用し、UVカット加工されている衣類や、紫外線防御効果の高い「綿、黒色、 厚地」の服や帽子で直射日光をさえぎる様に指導する。
5→正解の選択肢の解説を参照
【問題97】Aさんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。
１．主治医の治療方針
２．施設の職員のケア方針
３．入所時のAさんの意思
４．現在のAさんと家族の意思
【解答】4
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【解説】
1：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要であると判断したとあるので、治療方針については本設問では関係が薄い。
2：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要であると判断したとあるので、ケア方針については本設問では関係が薄い。
3：入所時のAさんの意見も必要かもしれませんが、優先順位は現在の意志である。
4：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要であると判断した。とあり、本人と家族の意思がもっとも重要で、Aさんと家族の意見を聞くことが最優先される。
【問題98】Aさんは、食事を全く食べず、水分も取らなくなり、皮膚も乾燥してきた。家族は毎日面会にきて声をかけているが、反応がなくなってきた。Aさんが死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で適切なのはどれか。
１．好きな音楽をかける。
２．輸液療法を検討する。
３．家族の面会を制限する。
４．皮膚の清潔ケアを頻回に行う。
【解答】1
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【解説】
1：Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。とのことで、好きな音楽をかけることが適切である。
2：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要で、死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で輸液療法を適切とは考え難い。
3：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要で、死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で家族との面談を制限することが適切とは考え難い。
4：医師と相談し看護師は、看取りの準備が必要で、死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で、皮膚も乾燥してきたとあるが、清潔にすることが適切とは考え難い。
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